某保险公司客户问卷--身高问卷(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-07-19
请详述以下问题,填写后请交回本公司
保单号: 被保险人姓名: 职业: 工作内容:
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
1.您目前的身高/体重:身高: cm; 体重: kg
2.您在过去一年中,身高有无增/减变化?原因是什么?
答:身高 □增加 □减少: cm;原因:
请您对自己身高增长情况进行详细叙述:
3.是否有头痛、视力减退、视野缺损、多食、多饮、多尿等自觉症状?是否存在下颌增大、眉弓及颧骨突出、唇厚、鼻大、舌大、手足肢端肥大等身体变化?
答:□是 □否;若是,请详细叙述情况:
4.您是否曾经由于有不适症状、有异常体征或表现而就诊? 答:□是 □否;
若是,请具体描述症状、体征及所就诊医院的名称:
5. 您是否曾经接受某些治疗? 答:□是 □否;若是,请回答:
(a)治疗的方法:□药物治疗:请写明药物名称和药物剂量
□手术治疗:请写明手术名称、手术范围
(b)治疗的效果:
6.以上治疗持续时间:从 年 月 日始,至 年 月 日止
治疗次数: 最后接受治疗的日期:
7.您的家族病史:□无 □有;若有,请详述:
保单号: 被保险人姓名: 职业: 工作内容:
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
1.您目前的身高/体重:身高: cm; 体重: kg
2.您在过去一年中,身高有无增/减变化?原因是什么?
答:身高 □增加 □减少: cm;原因:
请您对自己身高增长情况进行详细叙述:
3.是否有头痛、视力减退、视野缺损、多食、多饮、多尿等自觉症状?是否存在下颌增大、眉弓及颧骨突出、唇厚、鼻大、舌大、手足肢端肥大等身体变化?
答:□是 □否;若是,请详细叙述情况:
4.您是否曾经由于有不适症状、有异常体征或表现而就诊? 答:□是 □否;
若是,请具体描述症状、体征及所就诊医院的名称:
5. 您是否曾经接受某些治疗? 答:□是 □否;若是,请回答:
(a)治疗的方法:□药物治疗:请写明药物名称和药物剂量
□手术治疗:请写明手术名称、手术范围
(b)治疗的效果:
6.以上治疗持续时间:从 年 月 日始,至 年 月 日止
治疗次数: 最后接受治疗的日期:
7.您的家族病史:□无 □有;若有,请详述: