某保险公司客户问卷--体重问卷(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-07-16
被保险人姓名:___________ 投保申请号码:_______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
1.您目前的身高/体重:身高: cm; 体重: kg
2.您在过去一年中,体重有无增/减变化?原因是什么?
答:体重 □增加 □减少: kg;原因:
您对自己体重情况的叙述:□一贯消瘦;□近 年消瘦,原因: 。
□其他叙述: 。
3. 您是否因为患有疾病而消瘦? 答:□是 □否;
若是,请写出疾病名称:
4. 您是否曾经由于消瘦、有不适症状、有异常体征或表现而就诊? 答:□是 □否;
若是,请具体描述症状、体征及所就诊医院的名称:
5. 您是否曾经接受某些治疗? 答:□是 □否;若是,请回答:
(a)治疗的方法:□药物治疗:请写明药物名称和药物剂量
□手术治疗:请写明手术名称、手术范围
(b)治疗的效果:
6.以上治疗持续时间:从 年 月 日始,至
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
1.您目前的身高/体重:身高: cm; 体重: kg
2.您在过去一年中,体重有无增/减变化?原因是什么?
答:体重 □增加 □减少: kg;原因:
您对自己体重情况的叙述:□一贯消瘦;□近 年消瘦,原因: 。
□其他叙述: 。
3. 您是否因为患有疾病而消瘦? 答:□是 □否;
若是,请写出疾病名称:
4. 您是否曾经由于消瘦、有不适症状、有异常体征或表现而就诊? 答:□是 □否;
若是,请具体描述症状、体征及所就诊医院的名称:
5. 您是否曾经接受某些治疗? 答:□是 □否;若是,请回答:
(a)治疗的方法:□药物治疗:请写明药物名称和药物剂量
□手术治疗:请写明手术名称、手术范围
(b)治疗的效果:
6.以上治疗持续时间:从 年 月 日始,至