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被保险人姓名：______________                
投保申请书/保险单编号：______             ________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                           请述（如需要请另附页说明）
1. 您进行漂流、滑雪运动有多长时间?    1. 
2. 您是否为漂流、滑雪俱乐部的成员，如果是，该俱乐部是否附属于某个经过认证的漂流、滑雪组织?(如果是，请告知详情)    2.
3. 在漂流、滑雪时您是否遭受事故?
 (如果是，请告知详情)     3.
4. 您每年漂流、滑雪的频率是多少?    4.
5. 您预期在那些地区进行漂流、滑雪?
(告知这种漂流、滑雪的频率和持续时间以及在该地区漂流、滑雪的种类)    5. 
6. 您漂流、滑雪到达怎样的程度？
(例如，轻松的、剧烈的，非常剧烈, 一级, 十一级等)     6. 
7. 您是否负责引导?
如果是，频率如何? 7.
8.  您在什么季节漂流、滑雪?    8.
9. 您曾经独自漂流、滑雪吗?    9.
10.您已经是某个特殊探险队的成员吗？或者您有计划加入吗？
如果是,请告知详情:10.
●何地?
●何时?
●旅行的长度?