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被保险人姓名：___________________ 投保申请书/保险单编号：_____________________
本公司想了解的病史资料是：酒精过敏    
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？     1.
2.发作症状？如酒后全身发痒，身体出现起红疙瘩、红斑点等    2.症状：
3.诊断？     3.
4.发作情况
(a)发作持续时间？
(b)发作次数？（每天、每周等）
(c)严重性？（轻度、中度、重度）
(d)最近一次发作的日期？    4.
5.在哪家医院就诊？请您提供病历及化验资料。     5.
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。）
(b)治疗的效果怎样？    6.(a)
(b)
7.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     7 .  是         否
8.最后接受治疗的日期？     8.
9.您是否饮酒？
（若为“是”，请提供饮酒类型、每周饮用量及饮酒历史）     9.
10.您是否被建议停止或减少饮酒？     10.