国寿医疗索赔申请单(英文版)(2页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-07-07
公司名称:
Name of your company: 第一创业摩根大通证券有限责任公司
员工身份证号
ID No 员工姓名
Name of Employee 连带姓名
Name of Dependent: 异地就诊 是( ) 否( )
patient out Y ( ) N ( )
of working city
工作城市
Working City 部门
Department 联系电话
Telephone 电邮
Email
若家属医疗费需要到第三方报销,请选择以下方式:
( ) 开分割单:自己留存相关资料复印件,中国人寿在理赔结束后开具分割单;
就诊日期
Medical Consultation Date 费用类别
Sort of Medical Expenses 收据数量
Number of Medical receipt(s) 收据金额
Amount of Receipt 备注
Remarks
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
生育Child Delivery ( ) 其他 Others ( )
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
生育Child Delivery ( ) 其他 Others ( )
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
生育Child Delivery ( ) 其他 Others ( )
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
生育Child Delivery ( ) 其他 Others ( )
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
生育Child Delivery ( ) 其他 Others ( )
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
生育Child Delivery ( ) 其他 Others ( )
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ID No 员工姓名
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Name of Dependent: 异地就诊 是( ) 否( )
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工作城市
Working City 部门
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若家属医疗费需要到第三方报销,请选择以下方式:
( ) 开分割单:自己留存相关资料复印件,中国人寿在理赔结束后开具分割单;
就诊日期
Medical Consultation Date 费用类别
Sort of Medical Expenses 收据数量
Number of Medical receipt(s) 收据金额
Amount of Receipt 备注
Remarks
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
生育Child Delivery ( ) 其他 Others ( )
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
生育Child Delivery ( ) 其他 Others ( )
门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( )
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