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被保险人姓名：______________              
投保申请书/保险单编号：_____             _________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                           
请述（如需要请另附页说明）
1. 您进行潜水有多久以及您接受过何种训练?    1. 
2. 您是任何潜水协会的成员吗?    
3. 您持有何种潜水资格认证?    
4. 您最后一次潜水适应性体检是在什么时候以及结果如何?    4.
5. 您曾经由于潜水而发生过任何事故或由此而引发疾病吗?    5.  
6. 您每年潜水的平均次数是多少？    6.
7. 您潜水的最深深度是多少?    7.
8.  您潜水的常规深度是多少?    8.
9. 如果您有过任何超过50米的潜水经历，请详细告知采取的潜水方式和所使用的设备?
(例如：减压装置，潜水铃等)    9.
10. 您使用何种器材?    10.
11. 您曾经独自潜水吗?
(如果是,请告知详情)    11.  □是　　□否
12. 您在何种场所进行潜水?
(例如：深海, 沿海水域,湖泊等。如果在外海请详述确切地点)    12.
13. 您进行潜水的目的是什么?
(例如：海底探险，摄影)    13.
14.您从事洞穴潜水，残骸探测或使用炸药吗?    14.