某保险公司客户问卷--饮酒情况(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-06-18
被保险人姓名:
投保申请书/保险单编号: 。
本公司想了解的病史资料是:
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.您从哪年开始饮酒?
1.
2.您每次饮酒种类?饮酒量?饮酒频率?
2.饮酒种类: ;
饮 酒 量: 毫升/次
饮酒频率: 次/周
3.您是否发生过酒精中毒?
3. □是 □否
4.a.您的肝功能化验是否曾经异常?
b.何时检查的肝功能?
c.是否保存肝功能化验结果?
d.提供肝功能化验原件?
4.a. □是 □否
b. 年 月
c. □是 □否
d. □是 □否
5.每年是否有健康体检?
体检结果如何?
最后一次体检在什么时间?
5. □是 □否
体检结果: 。
体检时间: 。
6.您是否曾被诊断为:
a.酒精性肝病;
b.脂肪肝;
c.肝硬化; 6.
a. □是 □否
b. □是 □否
投保申请书/保险单编号: 。
本公司想了解的病史资料是:
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.您从哪年开始饮酒?
1.
2.您每次饮酒种类?饮酒量?饮酒频率?
2.饮酒种类: ;
饮 酒 量: 毫升/次
饮酒频率: 次/周
3.您是否发生过酒精中毒?
3. □是 □否
4.a.您的肝功能化验是否曾经异常?
b.何时检查的肝功能?
c.是否保存肝功能化验结果?
d.提供肝功能化验原件?
4.a. □是 □否
b. 年 月
c. □是 □否
d. □是 □否
5.每年是否有健康体检?
体检结果如何?
最后一次体检在什么时间?
5. □是 □否
体检结果: 。
体检时间: 。
6.您是否曾被诊断为:
a.酒精性肝病;
b.脂肪肝;
c.肝硬化; 6.
a. □是 □否
b. □是 □否