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1．基本信息
（1）被保险公司                                      
（2）公司地址                                        
（3）业务范围及性质                                  
（4）被保险公司开始营业的时间                        
（5）若被保险公司曾经转名或改名，请注明其以往名称及开始经营时间：      
（6）被保险公司在何时何地成立                        
2．所有权形式
（1）公司是否为私营公司     是  □       否  □  
公司是否为上市公司     是  □       否  □  
（2）被保险公司或其分支机构挂牌的证券交易所名称                                         （3）持股超过5%的大股东名字及其直接或间接持股的百分比                   
3．被保险公司在北美州的营运状况及风险
仅在被保险公司或其分支机构在北美经营业务或其证券在美国的证券交易所交易时，填写该项。
（1）被保险公司及其分支机构是否在北美发行了股票、股份或债券
是  □       否  □
如是，最后一次发行的时间为                           
（2）被保险公司是否在美国发行了预托证券？
是  □       否  □
4．是否要求扩展外兼董事责任，如是，请详细说明
5．有关变化的披露：