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医院名称：_______________ 病历类别： 急诊病历 门诊病历 住院病历
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摘抄人：_________________ 摘抄时间：________________ 病案号：__________
基 本 信 息
客户姓名：___________ 性别：____ 职业：__________ 身份证号码：___________
联系人： （关系 ________ 联系地址 ________________________ 联系方式 ___________ ）
病史叙述者： 本人 其他 （关系：________ ）
门/急诊时间 出入院时间 ： _______ 年___ 月___ 日 —— _______ 年___ 月___ 日
诊断： 急诊诊断 门诊诊断 住院诊断 科别：______ 科
主要诊断：1、______________________ 其它诊断：1、____________________
2、______________________ 2、____________________
3、____________________
病 历 记 录 4、____________________
主诉：____________________________________________
现病史：______________________________________________________________
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既往史：______________________________________________________________
相关检查： 血常规 ____________________________ 尿常规 _________________________
心电图 ____________________________ 超声检查 _______________________
X线检查 ___________________________ CT _____________________________
MRI ________________________________ 免疫学 _________________________
血液生化 ___________________________ 穿刺检查