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一、 □投保人 □被保险人
姓名 ________________ 证件类型:□身份证□台胞证□护照□港澳通行证□其它____________________________ 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 
二、被保险人及其家人（含配偶、父母、子女）已投保的保险金额
被保险人姓名
关系
投保公司名称
寿险保额
意外险保额
投保年月
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
三、被保险人的工作内容 工作单位______________________________ 电话_____________________ 服务年资_________年 工作内容______________________________ 职位_____________________ 四、投保人/被保险人的财务状况 （若有任何资料如缴税资料、所有权证复印件等相关资料可帮助本公司迅速核保时，请一并附上，本公司将严予保密）
 1.过去三年的工作收入（企业所有者填写第4项） 前年____________________万元 去年____________________万元 今年____________________万元 
2.过去一年的非工作收入 物业租赁收入____________________ 万元 股份所得红利(企业所有者填写) _____________________万元 若有上述以外的其他收入,请说明其他收入金额及来源: _________________________________________万元 
3.资产与负债 (1) 资产（指房屋、股票、基金等）
项 目
金额（万元）
房地产
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股票基金