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投保单号： 业务员：
1.国籍。
投保人国籍
被保人国籍
2.投保人与被保险人的关系。如选其他，请说明。
投保人是被保险人的 ○配偶 ○父母 ○子女
○其他
3.投保人何时来本市？来本市的目的是什么？
时间：
目的：
4.被保人何时来本市？来本市的目的是什么？
时间：
目的：
5.投、被保人在本市的居住地址及居住场所性质。
投保人地址
被保人地址
居住场所系○单位分配或单位宿舍 ○本地亲戚
○租借 租金 元/月○在本市购房
6.平均每年在本市的居留时间。
投保人 月
被保险人 月
7.每年不在本市时居住何处？
投保人：
被保险人：
8.离开本市后将定居何处？
投保人：
被保险人：
9.被保险人在未来一年内是否有80%以上的时间居住在中国境内？
○是
○否