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投保单号： 业务员：
1.您何时、因何原因发现有肿瘤或囊肿？
时间：
原因：
2.您是否曾行下列检查？结果如何？
如有检查报告，请一并提供。
○X线摄片○ B超○ CT或磁共振
○内窥镜 如胃镜、肠镜、支气管镜等
○病理检查 ○其他
结果
3.您所患肿瘤或囊肿的位置及大小。
4肿瘤的性质。
○良性 ○恶性 ○其他
5.治疗方法。
如有病历，请一并提供。
○化疗 开始时间 结束时间
○手术 手术名 时间
病理
○放射疗法
○其他
6.您目前是否仍在治疗？
○是 ○否
7.是否有并发症？
○是 ○否
8.您是否定期复诊？该病是否有复发？
复诊 ○是 ○否