保险专业资源下载网站

投保单号： 业务员：
1.被保险人出生时的分娩方式。如为剖宫产，请说明原因。
□剖宫产 原因
□产钳助产 原因
□自然分娩
出生评分（出生18个月内者填写）
2.被保险人是否为早产儿？如是，请说明。
○是孕周
原因
○否
3.被保险人出生一个月内是否有下列情况？如有，请说明详情并请提供病历。
○窒息史 ○抢救史
○被置于保温箱史 ○住院史
4.被保险人出生时的身高、体重。
被保险人目前的身高、体重。
出生时○身高 厘米 ○体重 公斤
目前○身高 厘米 ○体重 公斤
5.被保险人是否按时预防接种？如否，请说明原因及未接种疫苗种类。
○是
○否 原因
未种疫苗名称
6.被保险人是否接受常规婴幼儿健康体检？如否，请说明原因。
○是
○否 原因
7.在常规婴幼儿健康体检中，医生有无发现被保险人生长发育方面的异常情况？如有，请说明。
○有 发育异常
医生建议
○否
8.出生至今，被保险人是否曾因疾病进行门诊、住院或手术治疗？如是，请说明。
门诊 ○是 ○否
住院 ○是 ○否
手术 ○是 ○否
疾病名称