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投保单号： 业务员：
1.您首次发生胸痛的时间？
时间：
2. 胸痛发生的部位。
○前胸中央 ○左胸 ○右胸
○后背 ○其他位置
3. 胸痛的类型及特点
○剧烈疼痛 ○隐痛 ○挤压痛
○针扎样痛 ○闷痛 ○突发式胸痛
○渐进式胸痛○放射性疼痛 ○其他
4.胸痛经常在什么情况下出现？
○体力劳动 ○运动 ○休息 ○咳嗽
○情绪激动 ○搬移重物 ○弯腰
5.胸痛的持续时间
6.怎样可以缓解疼痛？
○休息 ○服药 药名 ○其他
7.是否因胸痛到医院做相关检查？如是，请详述检查项目、检查结果。
如有检查报告，请一并提供。
8.医生对您胸痛的诊断是什么？
如有病历，请一并提供。
病名 诊断时间
9. 您经过何种治疗？
○药物 药名
用药时间 疗效
○手术 手术名 时间
病理结果
○其他