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投保单号： 业务员：
1.何时发生意外伤害？
2.发生了何种意外事故？（如是交通意外，请说明你是司机还是乘客或行人）
3.你是否曾发生过类似事件？
○是 ○否
4.发生意外伤害后，你是否失去知觉？如是，持续多长时间？
○是 持续时间 ○否
5.意外伤害的情况如何？
○皮肤等软组织伤 部位
○骨折 部位
○内脏破裂伤 器官名
头部受伤 ○有 ○无
6.您意外伤害后是否进行相关检查？如有报告，请一并提供。
○是 名称
结果
○否
7.发生意外伤害后的治疗情况。
如有病历，请一并提供。
○住院 住院天数 病假时间
○门诊 ○无须治疗
手术情况 ○是 手术名 日期
○否
8. 是否有因意外伤害而留有后遗症？
○是 名称 严重性
○否
9.该病治愈后是否有复发？如有，请详述。
○是 ○否