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投保单号： 业务员：
1.投、被保人的原籍。
投保人原籍
被保人原籍
2.投保人与被保险人的关系。
投保人是被保险人的 ○配偶 ○父母
○子女 ○其他
3.投保人何时来本市？来本市的目的是什么？
时间：
目的：○探亲访友，短暂居住 ○投奔子女或父母
○派驻本地办事处工作 ○工作调入本市
○打工 ○其他
4.被保人何时来本市？来本市的目的是什么？
时间：
目的：○探亲访友，短暂居住 ○投奔子女或父母
○派驻本地办事处工作 ○工作调入本市
○打工 ○其他
5.投、被保人在本市的居住地址及居住场所性质。
投保人地址：
被保人地址：
居住场所系○单位分配或单位宿舍 ○本地亲戚
○租借 租金 元/月○在本市购房
6.投保人是否已取得以下本市户籍认可？
○户口 ○居住证 ○暂住证或临时居住证
7.被保人是否已取得以下本市户籍认可？
○户口 ○居住证 ○暂住证或临时居住证
8.被保险人的配偶、子女是否居住本市？
○是
○否
9.投保人目前在本市有无工作？如有，请说明。
○是 具体工作为
固定收入 元/月
○否
10.被保人目前在本市有无工作？如有，请说明。
○是 具体工作为
固定收入 元/月