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委托人                                                                   
标的物所有人                                                             
标的物详细地址                              邮政编码                     
接洽人（职位）                              电话                         
查勘人员                                    日期                         

一、    建筑结构
1、 建筑物建于          年，竣工于         年，最高建筑        层楼，楼高            
     公尺，管理使用        层，面积         M2，建筑物为     自有     租用
2、 主建筑结构材料
（1）外墙结构      砖水泥      金属板      石棉板或木       其他          
（2）外墙的门      铁门        木门        金属框玻璃门     其他          
（3）外墙的窗      铁窗        木窗        金属框玻璃窗     其他          
（4）屋顶      水泥平屋顶      铁皮顶      石棉瓦屋顶       其他          
（5）围墙          无          有，建筑物楼层                 层
（6）         造         屋顶      等建筑       M2，约占总面积      %
              造         屋顶      等建筑       M2，约占总面积      %
              造         屋顶      等建筑       M2，约占总面积      %
3、特一等建筑占         %，特二等建筑占         %，头等建筑占          %，     
    二等建筑占           % ，三等建筑占            %。（总楼地板面积为主）
4、内部隔间       无       A级材料，占      %，      B1级材料，占     %，
                  B2级材料占       %。
   图示区域                                                                   
5、  天花板      无      A级材料，占         %      B1级材料，占          %      
                 B2级材料，占       %。
   图示区域                                                                   
6、 平面防火隔绝         全部        主要区域        少数区域         无 
   使用材料：      A级材料       B1级材料       B2级材料
7、 垂直开口防护 （楼梯、电梯、管道间等）      适当        不适当              
8、 夹层             无         有，用途                           
  使用材料：  地面     A级材料       B1级材料       B2级材料
              顶棚     A级材料       B1级材料       B2级材料
              墙面     A级材料       B1级材料       B2级材料
9、 地下室           无         有，用途                            
    地下         层，每层          M2，保额约占总保额        %
       使用材料：  地面     A级材料       B1级材料       B2级材料
              顶棚     A级材料       B1级材料       B2级材料
              墙面     A级材料       B1级材料       B2级材料