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投保单号： 业务员：
1.您初次出现症状的日期
2.疾病的症状是什么？
3.诊断结果、诊断日期。
如有病历，请一并提供。
疾病名称
诊断时间
4.发病详情
频率 每○日○月○年 次
每次发病的持续时间
程度 ○轻微 ○中度 ○严重
最近一次发病的日期
5.是否做过相关检查？如有，请详述检查项目、结果。
如有检查报告，请一并提供。
6.是否接受过治疗或仍在继续治疗？如服药治疗，请列明药物名称和服用剂量。
○药物 名称
剂量
用药时间
○手术 手术名称
○其他