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投保单号： 业务员：
1.您是哪侧听力受损？
○左侧 ○右侧 ○双侧
2.请您说明目前的听力情况。
○完全听力丧失 ○戴助听器
○其他
3.造成您听力受损的原因。
○先天性
○后天性 起始时间 年 月
□ 外伤□ 疾病 □药物 □其他 如环境噪音
诊断结果
4.您曾行何种检查？结果如何？
如有报告，请一并提供。
5.您是否接受治疗？是何种治疗方法？效果如何？
如有病历，请一并提供。
○是
○否
6.您目前是否仍在治疗？如是，请详述。
○是 ○否
7.您最近一次去医院随访是什么时候？做何检查与治疗？结果如何？
8.您是否曾因意外伤害向保险公司申请理赔？如有，请详述。
9.您是否能进行语言表达？
○是 ○否