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投保单号： 业务员：
1.您何时、因何症状诊断患有糖尿病？
如有病历，请一并提供。
时间
症状○多饮○多尿○多食○体重减轻
○其他
2.是何种类型的糖尿病？
○1型○2型○肾性
3.您目前是否正在接受药物治疗？
○是 □口服降糖药名称
□胰岛素
□其他
○否
4经药物治疗，血糖是否控制在正常范围内？
○是空腹血糖值
○否 空腹血糖值
5.每次复诊间隔多长时间？
6.最近一次复诊时间及血糖测量值。是否检测糖化血红蛋白？
如有报告，请一并提供。
时间 空腹血糖值
糖化血红蛋白○是 结果 ○否
7.您是否有下列情形？
酮症酸中毒 ○是 次数 ○否
高渗性昏迷 ○是 次数 ○否
糖尿病性白内障 ○是 ○否
视网膜病变 ○是 ○否
神经炎 ○是 ○否
冠心病 ○是 ○否
高血压 ○是 血压值 ○否
脑血管病 ○是 ○否
蛋白尿或肾病 ○是 ○否
反复感染 ○是 ○否
低血糖反应 ○是 ○否