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投保单号： 业务员：
1.请您描述目前的视力情况。
左眼 右眼
○完全失明，毫无光感 ○完全失明，毫无光感
○仅有光感 ○仅有光感
○仅能辨别眼前手动 ○仅能辨别眼前手动
○仅能辨别眼前指数 ○仅能辨别眼前指数
裸眼视力 裸眼视力
矫正视力 矫正视力
配镜度数 配镜度数
2.造成您视力受损的原因。
○先天性
○后天性 起始时间 年 月
□ 外伤 □疾病 □药物 □其他 如强光环境等
诊断结果：
3.您曾行何种检查？结果如何？
如有报告，请一并提供。
4.您是否接受治疗？是何种治疗方法？效果如何？
如有病历资料，请一并提供。
6.您目前是否仍在治疗？
○是 ○否