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投保单号： 业务员：
声明书：
此问卷为保险合同的一部分，并且是保险人做出承保决定的重要依据，对此问卷中一切内容本公司负有保密责任，请准确如实填写。如上述资料不属实，任何据此问卷而签发的保险合同将视作无效。
投保人签名（章） 年 月 日
被保险人签名（章） 年 月 日
1.首次发现甲状腺肿大或甲状腺功能异常的时间。
2.甲状腺肿大情况。
○双侧肿大 ○单侧肿大 □左 □右
结节○有○无
3.诊断及诊断日期。
疾病名称
诊断时间
4.症状。
起病时
目前
5.所进行的相关检查。
如有检查报告，请一并提供。
○甲状腺功能 ○甲状腺超声
○同位素扫描 ○其他
结果
6.治疗方法及疗效。
如有病历，请一并提供。
○药物 药名 剂量
用药时间
○手术 手术名称
病理结果
○同位素治疗
○其他
疗效
7.您是否有并发症？
○是 名称
○否
8.您目前是否继续服药？
○是 药名 剂量
○否
9.该病治愈后是否有复发？如有，请详述。
○是
○否