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投保单号： 业务员：
1.请详述具体、确切的肢体缺失部位。
上肢 左○肩关节以下 ○肘关节以下 ○腕关节以下 ○手指
右○肩关节以下 ○肘关节以下 ○腕关节以下 ○手指
下肢 左○髋关节以下 ○膝关节以下 ○踝关节以下 ○脚趾
右○髋关节以下 ○膝关节以下 ○踝关节以下 ○脚趾
2.如是手指、脚趾缺失，请具体说明是哪几个手指和脚趾。
手指 左○拇指 ○食指 ○中指 ○无名指 ○小指
右○拇指 ○食指 ○中指 ○无名指 ○小指
脚趾(由大脚趾向小脚趾方向)
左○第一趾○第二趾 ○第三趾 ○第四趾 ○第五趾
右○第一趾 ○第二趾 ○第三趾 ○第四趾 ○第五趾
3.肢体功能障碍（瘫痪）及肌肉萎缩情况。
○左上肢 ○右上肢 ○左下肢 ○右下肢
瘫痪肢体肌肉萎缩 ○有 ○无
4.请说明造成以上残疾的具体原因。
○先天性
○后天性 起始时间 年 月
□外伤 □疾病
诊断结果：
5.如残疾是由外伤引起，请说明损伤部位及当时损伤情况。
6.您曾行何种检查？结果如何？
如有报告，请一并提供。
6.您是否接受治疗？是何种治疗方法？效果如何？
如有病历，请一并提供。
7.您目前日常生活能否自理？是否有大小便失禁等等？
生活自理 ○是 ○否
大小便失禁○是 ○否