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本问卷填写注意事项: 编号：U&I/T0031
1. 本问卷之所有栏目均必须如实填写并不得随意涂改，具体数据内容均请以实际数值填写。
2. 本问卷作为投保申请书的一部分，仅用于投保审核，未经授权，本公司不会向第三方披露任何信息。
3. 本问卷填写完毕后必须由投保人及被保险人亲笔签名确认无误，任何他人代理行为均将被视作无效。
保单编号 被保险人姓名
一、投保目的 ： 保障家庭收入 保障子女教育 养老保障
作为贷款的抵押 其他，请详述 ________________
二、被保险人拥有的生效或正在申请中的保险（其他保险公司）：
保险公司名称 险种名称 保额 保单生效日
三、被保险人经济状况：
（一）收入：
（二）个人房产：
（三）个人汽车： 品牌型号 购买时间 购买时价值
（四）个人存款： 开户行 存款金额
（五）个人债务： 债务种类 剩余偿还额 剩余偿还期
最近3 年收入 年 年 年
工资/奖金/分红
投资收益
其他收入（请说明来源）
购买时间 建筑面积 购买时价值 目前价值 剩余贷款额
四、 家庭情况： 配偶工作单位 职业 年收入 万元
五、被保险人是否为企业的法人或股东： □是，请补充填写以下内容 □否
企业I 企业II
企业名称
成立时间
资产总计
雇员人数