保险专业资源下载网站

保险合同号        投保人姓名        被保险人姓名    
告 知 事 项（若险种无投保人保险责任的，可免填投保人栏）    被保险人    投保人
是  否    是  否
1.您是否已购买人身保险合同？若“是”,请告知公司名称、险种名称、保险金额、投保日期。    
□  □    □  □
2.目前您是否有公费医疗、社会医疗保险、农村合作医疗保险、商业医疗保险或其他医疗费用报销方式？    □  □    □  □
3.您是否曾被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期或附加条件承保？是否有过保险索赔？    □  □    □  □
4.您最近两年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？是否曾有过身体检查结果异常？     
□  □    □  □
5.您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗？    
□  □    □  □
6.您过去是否曾经住院？是否做过手术？    □  □    □  □
7. 您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块或肿物、艾滋病或HIV阳性？是否接受过器官移植？    
□  □    □  □
8. 您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病（包括冠心病、心肌梗塞、先心病、风心病、肺心病、心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常）、脑血管病（包括脑梗塞、脑出血）、糖尿病、慢性酒精中毒、肝炎、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管