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尊敬的客户，为了更快捷地处理本次理赔，请您本人亲自填写下列问卷：
1、人寿保险投保单是否由投、被保人亲笔签名
是：投、被保人亲笔签名
否：不是投、被保人亲笔签名，请详细说明：

2、投保时是否按照人寿保险投保单告知要求对所有事项如实告知，投保单的填写是否是您真实情况反映。
是：对所有事项均作如实告知，是真实情况反映
否：有未告知事项，现补充说明如下：

3、投保前有无在医院/诊所的门、急诊或住院部就医、检查、治疗、手术。
无：没有在医院/诊所的门、急诊和住院部就医、检查、治疗、手术
有：曾在医院/诊所的门、急诊和住院部就医、检查、治疗、手术情况，请详细说明：

4、投保时对曾在医院/诊所的门、急诊和住院部就医、检查、治疗、手术等情况告诉代理人（若第3项填“无”本项不需要回答