东吴人寿甲状腺疾病问卷(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-03-14
1、您颈部是否有肿块?如是,首次发现有颈部肿块的时间是 年 月 □否 □是
2、您是通过何种方式得知颈部肿块的?
□正常体检 □自觉有症状后检查 □无意中发现 □本次体检得知
3、颈部肿块的情况:
大小:□黄豆大 □蚕豆大 □鸡蛋大 活动度:□可以活动 □不可活动
质地:□较软 □中等 □较硬 □很硬 数 量:□一个 □多个
4、最近是否出现下列情况:心慌 胸闷 怕热 多汗 乏力 食欲亢进
体重下降 情绪易激动 □双臂平举时震颤 □眼球突出 □其他
如是,请详述:
□否 □是
5、您是否曾做过有关甲状腺方面的检查?如:T3、T4、TSH、甲状腺B超、甲状腺核素扫描
如是,请详述:
□否 □是
6、您被诊断患有甲状腺疾病是 年 月,诊断是:
□甲状腺功能亢进 □甲状腺功能低下
□甲状腺良性肿瘤 □甲状腺恶性肿瘤
7、您进行过何种治疗?
□药物治疗 药物名称: 用法: 服药的起止时间:
□手术治疗 手术名称: 手术日期: 手术后病理诊断:
2、您是通过何种方式得知颈部肿块的?
□正常体检 □自觉有症状后检查 □无意中发现 □本次体检得知
3、颈部肿块的情况:
大小:□黄豆大 □蚕豆大 □鸡蛋大 活动度:□可以活动 □不可活动
质地:□较软 □中等 □较硬 □很硬 数 量:□一个 □多个
4、最近是否出现下列情况:心慌 胸闷 怕热 多汗 乏力 食欲亢进
体重下降 情绪易激动 □双臂平举时震颤 □眼球突出 □其他
如是,请详述:
□否 □是
5、您是否曾做过有关甲状腺方面的检查?如:T3、T4、TSH、甲状腺B超、甲状腺核素扫描
如是,请详述:
□否 □是
6、您被诊断患有甲状腺疾病是 年 月,诊断是:
□甲状腺功能亢进 □甲状腺功能低下
□甲状腺良性肿瘤 □甲状腺恶性肿瘤
7、您进行过何种治疗?
□药物治疗 药物名称: 用法: 服药的起止时间:
□手术治疗 手术名称: 手术日期: 手术后病理诊断: