恒安标准人寿客户问卷--意外损伤(2页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-01-15
被保险人姓名:___________________ 投保申请书/保险单 编号:____________________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.何时、何地遭受意外损伤? 1.于 年 月,在
发生意外
2.何种事故? 2.
3.是否还曾发生过类似事件?如有请详述 3. □是 □否
4.事故发生时情况(如有,请详述)
(a)手指骨折、手指缺失(请描述部位、程度)
(b)意识不清
(c)视力、听力损伤
(d)内脏出血 4. □a □b □c □d
5.是否住院 如是,住院多久?哪家医院? 5. □是 □否
6.是否因此休病假 如是,病假多久? 6. □是 □否
7.治疗情况怎样?是否手术治疗?
(如有请详述) 7. □是 □否
8.恢复情况?(如有,请详述)
(a)出现残疾,描述残疾程度
(b)出现肢体功能活动异常
(c)影响正常日常活动
(d)请您提供相关病历
(e)请您提供相残疾证明(如有) 8. □a □b □c □d □e
9.其他 9.
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.何时、何地遭受意外损伤? 1.于 年 月,在
发生意外
2.何种事故? 2.
3.是否还曾发生过类似事件?如有请详述 3. □是 □否
4.事故发生时情况(如有,请详述)
(a)手指骨折、手指缺失(请描述部位、程度)
(b)意识不清
(c)视力、听力损伤
(d)内脏出血 4. □a □b □c □d
5.是否住院 如是,住院多久?哪家医院? 5. □是 □否
6.是否因此休病假 如是,病假多久? 6. □是 □否
7.治疗情况怎样?是否手术治疗?
(如有请详述) 7. □是 □否
8.恢复情况?(如有,请详述)
(a)出现残疾,描述残疾程度
(b)出现肢体功能活动异常
(c)影响正常日常活动
(d)请您提供相关病历
(e)请您提供相残疾证明(如有) 8. □a □b □c □d □e
9.其他 9.