恒安标准人寿客户问卷--疝气(2页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-01-13
被保险人姓名:______________ 投保申请书/保鲜单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 请述(如需要请另附页说明)
1.首次发现疝气的日期?是否就诊过?
如是,请写明医院名称
2.您的症状、发病频率以及是否发生疝气嵌顿,嵌顿后是否容易复位?
3.您目前是否还有疝气的症状?
如否,请提供最近一次发作的时间
4.您是否作为门诊病人接受治疗
5.您是否进行过手术治疗或正在考虑手术治疗?
如果是,请提供您于何时、在何医院进行了何种治疗
6.您是否因患该疾病而中断工作或不能进行日常活动?
如果是,请提供其发生频率及每次持续时间
是 否
7.能否提供病史资料?
是 否
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 请述(如需要请另附页说明)
1.首次发现疝气的日期?是否就诊过?
如是,请写明医院名称
2.您的症状、发病频率以及是否发生疝气嵌顿,嵌顿后是否容易复位?
3.您目前是否还有疝气的症状?
如否,请提供最近一次发作的时间
4.您是否作为门诊病人接受治疗
5.您是否进行过手术治疗或正在考虑手术治疗?
如果是,请提供您于何时、在何医院进行了何种治疗
6.您是否因患该疾病而中断工作或不能进行日常活动?
如果是,请提供其发生频率及每次持续时间
是 否
7.能否提供病史资料?
是 否