某保险公司医疗理赔标准化作业规范（110页）.doc
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目录
第一章 电话回访标准化作业 11
1.概述 11
2.短信回访 11
3.电话应答注意事项: 12
第二章 人伤案件现场查勘标准化作业 12
1.概述 12
2.案件分类 13
3.人伤案件现场查勘流程 14
4.人伤案件现场查勘要求 14
5.常见风险类型： 18
6.人伤案件现场有效查勘要求 19
7.人伤案件现场查勘监控指标 20
8.工具模板 21
第三章 现场快处快赔标准化作业 21
1.概述 21
2.适用条件 22
3.现场快处快赔流程 22
4.标准动作 23
5. 风险审计 23
6.工具模板 24
第四章 医疗查勘标准化作业 24
1.概述 24
2.查勘前准备 24
３.一般查勘要求 25
４.电话查勘要求 28
５.住院查勘要求 30
6.死亡案件查勘要求 34
7. 医疗查勘系统录入要求 36
8.人伤有效查勘要求 40
9.监控指标 42
10.工具模板 43
第五章 调查标准化作业 43
1.概述 44
2.提调条件 44
3.调查前准备 45
4.调查途径及主要内容 46
5.常见风险点 50
6.证据固定 52
7. 系统操作规范 53
8. 工具模板 54
第六章 未决跟踪标准化作业 54
1.概述 54
2.跟踪前准备 54
3.未决跟踪要求 55
4.未决跟踪注意事项 57
5.系统操作规范： 58
6. 有效未决跟踪要求： 59
7.监控指标 60
8.参考处理模型 61
第七章 协议赔付标准化作业 61
1.概述 61
2. 协议赔付流程 62
3.类单及审核要求 64
４.注意事项 67
５.有效协议赔付的要求 68
6.监控指标 69
7.工具模板 69
第八章 陪同调解标准化作业 69
1.概述 69
2. 陪同调解适用范围 70
3. 陪同调解流程 70
4.单证及审核要求 73
5.注意事项 74
6.陪同调解工作人员要求 75
7.监控指标 75
8.工具模板 76
第九章 人伤审核标准化作业 76
1.概述 76
2.收单 76
3.初核 78
4.录入 92
5.医疗审核 92
6.核赔跟踪 93
7.监控指标 93
第十章 大案呈报标准化作业 93
１．概述 93
２．大案呈报案件范围 94
３．大案呈报要求 94
４．大案呈报审批要求 96
5. 后续要求： 96
6．注意事项 97
第十一章 预赔标准化作业 97
1. 概述 97
2.预赔案件条件 98
3.预赔案件类型： 98
4.预赔金额及比例 98
5.预赔案件单证要求 99
6.预赔赔款的支付事宜 101
7.注意事项 101
第十二章 理赔咨询标准化作业 102
１.概述 102
２.电话咨询 102
3.现场咨询 103
4.工具模板 105
第十三章 垫支付标准化作业 105
1．概述： 105
2.适用条件： 106
3.垫支付标准 106
4. 所需主要单证 107
5.系统操作规范及流程 107
第十四章 抢救费担保标准化作业 109
1.概述 109
2. 抢救医疗费担保服务适用的案件类型及险种情形 109
3. 下列情形不予提供抢救医疗费担保服务 110
4. 抢救医疗费担保金额确定 111
5. 抢救医疗费担保服务操作 112
6. 担保额内抢救医疗费的支付 117
第一章 电话回访标准化作业
1.概述
1.1定义
报案回访是指我司在接到人伤案件报案后，通过短信或者电话与客户取得联系，安抚客户情绪、了解案件基本信息并指导客户事故处理的过程。
1.2目的与意义
理赔人员在接到电话中心派工后第一时间对客户进行报案回访，可有效安抚客户出险后的紧张情绪，并指导客户对事故进行正确处理，减少损失，避免后期纠纷，提高客户满意度。
2.短信回访
2.1客户报案以后由电话中心在派工人伤任务流时自动触发人伤回访短信。
2.2回访短信模板
您好！为更好地给您提供服务，请您了解如下信息：伤者姓名、电话、就诊医院科室、伤情。我司随后将与您联系。人伤咨询电话***********【XX】
3.电话应答注意事项:
客户在接到报案回访短信后，拨打我司人伤咨询电话咨询事故人伤理赔处理事宜时，医疗理赔人员电话应答需注意以下事项：
3.1首先要关怀客户，安抚其紧张情绪，表明我司会协助其进行事故后续处理。并了解其在事故中是否受伤，给予救治建议。
第一章 电话回访标准化作业 11
1.概述 11
2.短信回访 11
3.电话应答注意事项: 12
第二章 人伤案件现场查勘标准化作业 12
1.概述 12
2.案件分类 13
3.人伤案件现场查勘流程 14
4.人伤案件现场查勘要求 14
5.常见风险类型： 18
6.人伤案件现场有效查勘要求 19
7.人伤案件现场查勘监控指标 20
8.工具模板 21
第三章 现场快处快赔标准化作业 21
1.概述 21
2.适用条件 22
3.现场快处快赔流程 22
4.标准动作 23
5. 风险审计 23
6.工具模板 24
第四章 医疗查勘标准化作业 24
1.概述 24
2.查勘前准备 24
３.一般查勘要求 25
４.电话查勘要求 28
５.住院查勘要求 30
6.死亡案件查勘要求 34
7. 医疗查勘系统录入要求 36
8.人伤有效查勘要求 40
9.监控指标 42
10.工具模板 43
第五章 调查标准化作业 43
1.概述 44
2.提调条件 44
3.调查前准备 45
4.调查途径及主要内容 46
5.常见风险点 50
6.证据固定 52
7. 系统操作规范 53
8. 工具模板 54
第六章 未决跟踪标准化作业 54
1.概述 54
2.跟踪前准备 54
3.未决跟踪要求 55
4.未决跟踪注意事项 57
5.系统操作规范： 58
6. 有效未决跟踪要求： 59
7.监控指标 60
8.参考处理模型 61
第七章 协议赔付标准化作业 61
1.概述 61
2. 协议赔付流程 62
3.类单及审核要求 64
４.注意事项 67
５.有效协议赔付的要求 68
6.监控指标 69
7.工具模板 69
第八章 陪同调解标准化作业 69
1.概述 69
2. 陪同调解适用范围 70
3. 陪同调解流程 70
4.单证及审核要求 73
5.注意事项 74
6.陪同调解工作人员要求 75
7.监控指标 75
8.工具模板 76
第九章 人伤审核标准化作业 76
1.概述 76
2.收单 76
3.初核 78
4.录入 92
5.医疗审核 92
6.核赔跟踪 93
7.监控指标 93
第十章 大案呈报标准化作业 93
１．概述 93
２．大案呈报案件范围 94
３．大案呈报要求 94
４．大案呈报审批要求 96
5. 后续要求： 96
6．注意事项 97
第十一章 预赔标准化作业 97
1. 概述 97
2.预赔案件条件 98
3.预赔案件类型： 98
4.预赔金额及比例 98
5.预赔案件单证要求 99
6.预赔赔款的支付事宜 101
7.注意事项 101
第十二章 理赔咨询标准化作业 102
１.概述 102
２.电话咨询 102
3.现场咨询 103
4.工具模板 105
第十三章 垫支付标准化作业 105
1．概述： 105
2.适用条件： 106
3.垫支付标准 106
4. 所需主要单证 107
5.系统操作规范及流程 107
第十四章 抢救费担保标准化作业 109
1.概述 109
2. 抢救医疗费担保服务适用的案件类型及险种情形 109
3. 下列情形不予提供抢救医疗费担保服务 110
4. 抢救医疗费担保金额确定 111
5. 抢救医疗费担保服务操作 112
6. 担保额内抢救医疗费的支付 117
第一章 电话回访标准化作业
1.概述
1.1定义
报案回访是指我司在接到人伤案件报案后，通过短信或者电话与客户取得联系，安抚客户情绪、了解案件基本信息并指导客户事故处理的过程。
1.2目的与意义
理赔人员在接到电话中心派工后第一时间对客户进行报案回访，可有效安抚客户出险后的紧张情绪，并指导客户对事故进行正确处理，减少损失，避免后期纠纷，提高客户满意度。
2.短信回访
2.1客户报案以后由电话中心在派工人伤任务流时自动触发人伤回访短信。
2.2回访短信模板
您好！为更好地给您提供服务，请您了解如下信息：伤者姓名、电话、就诊医院科室、伤情。我司随后将与您联系。人伤咨询电话***********【XX】
3.电话应答注意事项:
客户在接到报案回访短信后，拨打我司人伤咨询电话咨询事故人伤理赔处理事宜时，医疗理赔人员电话应答需注意以下事项：
3.1首先要关怀客户，安抚其紧张情绪，表明我司会协助其进行事故后续处理。并了解其在事故中是否受伤，给予救治建议。
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