恒安标准人寿客户问卷--烧、烫伤(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-01-11
被保险人姓名:__________________ 投保申请书/保险单 编号:_________________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.何时、何地遭受烧烫伤? 1.于 年 月,在 发生
2.因何原因发生烧烫伤? 2.
3.您烧烫伤的面积和程度? 3.烧烫伤面积 %,程度为 度烧伤
4.是否住院 如是,住院多久?哪家医院? 4. 是 否
详述: , 。
5.您受伤时是否有如下情况?(请详述)
(a)由患处皮肤感染引起全身感染
(b)烧烫伤≥10%体表面积
(c)输血治疗
(d)植皮治疗 5. a b c d
请详: 。
6.治疗效果怎样? 6.
7.恢复情况?(如有,请详述)
(a)出现残疾
(b)出现身体技能损伤
(c)出现生理、心理后遗症 7. a b c
请详: , 。
8.是否完全康复? 8. 是 否9.请您提供住院病历和诊断证明材料 9.
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.何时、何地遭受烧烫伤? 1.于 年 月,在 发生
2.因何原因发生烧烫伤? 2.
3.您烧烫伤的面积和程度? 3.烧烫伤面积 %,程度为 度烧伤
4.是否住院 如是,住院多久?哪家医院? 4. 是 否
详述: , 。
5.您受伤时是否有如下情况?(请详述)
(a)由患处皮肤感染引起全身感染
(b)烧烫伤≥10%体表面积
(c)输血治疗
(d)植皮治疗 5. a b c d
请详: 。
6.治疗效果怎样? 6.
7.恢复情况?(如有,请详述)
(a)出现残疾
(b)出现身体技能损伤
(c)出现生理、心理后遗症 7. a b c
请详: , 。
8.是否完全康复? 8. 是 否9.请您提供住院病历和诊断证明材料 9.