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被保险人姓名：                    投保申请书/保险单 编号：                   。
本公司想了解的病史资料是：                              。
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.何时、何地、做什么手术？     1.    年    月，在                 医院手术，手术名称：                        。
2.因何原因被建议手术？手术前存在症状？
2.原因：
症状：
3.是否有明确诊断？
根据什么检查做出诊断？     3.诊断：
   根据                     检查得出该诊断
4.手术时情况
(a)主刀医生姓名？
(b)手术是否顺利？
(c)伤口愈合情况？
(d)是否做切除物病理检查？    4.
(a)主刀医生姓名：                     。
(b)手术是否顺利：                     。
(c)手术伤口愈合：                     。
(d)病理报告：                         。
5.(a)术后是否接受药物治疗？ （如是，请写明药物名称和剂量。）
(b)术后是否接受放射治疗？（如是，请写明射线种类、射线量、时间疗程。）    5.(a)药物治疗
(b)射线照射治疗
6.手术后恢复及复查情况？     6.手术恢复情况：                       。
于    年   月复查，复查结果：                                               。
7.现在身体情况？
最近是否接受治疗？如是，请详述。     7 .
8.请提供手术相关病历和病理报告。     8.