恒安标准人寿客户问卷--焦虑症(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-01-05
被保险人姓名:______________ 投保申请书/保鲜单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题(如回答是请在右栏详细描述) 请描述(如需要请另附页说明)
1.是否存在下列症状?首次发作的日期?
(a)情绪低落 (b)精神疲惫 (c) 气短、心悸、战栗 (d) 忧虑、害怕或恐惧 (e)睡眠障碍 (f)记忆减退 (g)紧张、惊恐 (h)上述症状持续难以缓解 1.首次发作于 年 月 日,伴随症状描述:
(a) (b) (c) (d) .
(e) (f) (g) (h) .
2.最近一次上述症状发作时间?伴随症状?
(请在右栏详述。)
2.最近发作于 年 月 日,症状描述:
3.是否因上述症状发作而中止工作和正常日常生活?发生于什么时间? 3. 是 否
发生于 年 月 日
4.是否因此就医?最近的检查结果如何?
(a)是否检查过脑电图?结果?
(b)是否检查过脑CT、核磁共振?结果?
(c)是否做过其它检查?结果?
(d)是否临床明确诊断抑郁症? 4. 有就医经历: 是 否;检查结果如下:
(a)
(b)
(c)
(d)
5.是否接受过门诊或住院治疗? 是 否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。 5.
6.请提供所接受的治疗详情(如用药名称、剂量及用药时间和频率,包括心理咨询)
(a)目前是否正在接受的治疗
(b)过去是否曾接受过的治疗? 6.
(a)
(b)
7.治疗效果如何?
8.目前是否仍存在这些症状? 是 否 8.
9.这些症状是否有的诱发因素?是哪些因素?
10.家庭成员是否有人患焦虑症?与您的关系? 10.
11.能否提供病史资料? 11. 是 否
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题(如回答是请在右栏详细描述) 请描述(如需要请另附页说明)
1.是否存在下列症状?首次发作的日期?
(a)情绪低落 (b)精神疲惫 (c) 气短、心悸、战栗 (d) 忧虑、害怕或恐惧 (e)睡眠障碍 (f)记忆减退 (g)紧张、惊恐 (h)上述症状持续难以缓解 1.首次发作于 年 月 日,伴随症状描述:
(a) (b) (c) (d) .
(e) (f) (g) (h) .
2.最近一次上述症状发作时间?伴随症状?
(请在右栏详述。)
2.最近发作于 年 月 日,症状描述:
3.是否因上述症状发作而中止工作和正常日常生活?发生于什么时间? 3. 是 否
发生于 年 月 日
4.是否因此就医?最近的检查结果如何?
(a)是否检查过脑电图?结果?
(b)是否检查过脑CT、核磁共振?结果?
(c)是否做过其它检查?结果?
(d)是否临床明确诊断抑郁症? 4. 有就医经历: 是 否;检查结果如下:
(a)
(b)
(c)
(d)
5.是否接受过门诊或住院治疗? 是 否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。 5.
6.请提供所接受的治疗详情(如用药名称、剂量及用药时间和频率,包括心理咨询)
(a)目前是否正在接受的治疗
(b)过去是否曾接受过的治疗? 6.
(a)
(b)
7.治疗效果如何?
8.目前是否仍存在这些症状? 是 否 8.
9.这些症状是否有的诱发因素?是哪些因素?
10.家庭成员是否有人患焦虑症?与您的关系? 10.
11.能否提供病史资料? 11. 是 否