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被保险人姓名：__________________  投保申请书/保险单 编号：____________________本公司想了解的病史资料是：  被保险人脊髓炎病史及近期健康情况    
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？     1.
2.症状？
2.
3.诊断？
3.
4.发病原因
(a)病毒或细菌感染 ？
(b)多发性硬化？
(c)外伤或梅毒引起？
(d)其他疾病引起？    4.
(a)
(b)
(c)
(d)
5.在哪家医院就诊？。     5.
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？
(c)是否有神经系统后遗症？    6.(a)
(b)
(c)
7.最近是否接受治疗？如是，请详述。
是否已痊愈？      7 .□是     □否
8.最后接受治疗的日期？     8.
9.请提供相关病历及检查资料。