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被保险人姓名：            投保申请书/保险单 编号：________________________
本公司想了解的病史资料是：    更年期相关情况                            .
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.您什么时间开始出现更年期相关的症状？
2.您目前有哪些与更年期相关的症状？（如发热、多汗、心悸、失眠、烦躁等）
3.您是否因这些症状到医院就诊？在哪家医院？
4.您是否做过相关检查？结果是什么？
5.您是否被确诊为更年期综合症？确诊日期？    
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？    6.(a)
(b)
7.您目前是否接受治疗？
如是，请详述。     7 .  是         否
8.请您提供相关的病历记录     8.