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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问  题（如回答是请在右栏详细描述）           请描述（如需要请另附页说明）
1.您有下列哪些症状？首次发作日期和详情？
(a)尿频、尿急？ (b)尿痛及排尿困难？(c)少尿或多尿？(d)眼睑、双下肢间断水肿？
(e)尿液混浊？(f)高血压? (g)其它未列出症状？    
1.首次发作于     年   月   日，症状描述：
2.是否因该病就医？最近一次检查结果如何？
(a)是否检查过血、尿常规？结果？
(b)是否做过肾功能化验?结果？
(c)是否尿液细菌培养？结果？
(d)是否做过泌尿系超声波检查？结果？
(e)是否做过前列腺检查？结果？    
2.有就医经历：    是     否；检查结果如下：
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
3.是否接受过门诊或住院治疗？   是    否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。    
3. 于     年   月   日在                治疗。
4.是否有过泌尿系疾病的明确诊断？
   是    否    （请在右栏详述。）    
5.是否曾因泌尿疾病中止工作和正常生活？
   是    否    （请在右栏详述。）    
6.请提供所接受的治疗（如用药名称、剂量及用药时间和频率）
(a)目前是否正在接受的治疗？
(b)过去是否曾接受过的治疗？