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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.您何时、何地被诊断为子宫肌瘤？
1.        年      月，在                医院被诊断为子宫肌瘤
2.您是否曾经有以下症状？
a.月经不调 b.尿路梗阻 c.肾盂积水d.腹部包块 e.腹部疼痛    2.  a.□是 □否      b. □是 □否
c. □是 □否
3.您何时做过何种检查？结果如何？
3.妇科B超结果：                          。
妇科检查结果：                          。
检查时间为：        年
4.您接受过的相关治疗？
(a)治疗的方法是什么？
（如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称及病理报告）
(b)治疗的效果怎样？    
4.门诊治疗 □是 □否；  住院治疗 □是 □否
(a)
病理报告为：
(b)
5.复查情况？