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标的名称：________________________       
企业性质：________________________
标的地址：________________________         
企业性质：________________________
经营范围：________________________
投保险种：________________________                                       
检查人员：________________________         
序号    检查项目    检查内容    检查结果    说明    存在问题    
改进措施
1    周围地质环境    企业位于    □工业区    □商业区     □农业区    
□住宅区    
与周围地势相比    □偏低        □差不多      □偏高    
周围环境发生过地质灾害    □是            □否    
灾害类型：泥石流/滑坡/塌陷等
频度：□几乎不  □偶尔            □经常
受损情况：□轻微    □严重              □较严重
2    建筑物    主要建筑物名称：
建筑结构：    □钢筋水泥    □钢结构   □砖墙结构    □木结构   □其它简易结构     
使用性质：
屋顶结构：    □木材    □毛毡   □石棉瓦    □铁皮   □彩钢板  □钢筋水泥          
有无临时搭建的简易棚体结构    □有          □无    面积：                              用途：                              位置：
有无敞开式的建筑    □有          □无    面积：                              
用途：  位置：                            
建筑的窗户是否存在损坏现象    □有          □无    
损失程度    □严重      □轻微           □其他：                          
屋顶是否存在水渍    □是          □否    
落水管是否畅通    □是          □否    
建筑物或厂房上的杂物是否清理掉    □是          □否    
高空处是否有物体    □有          □无      
名称/高度：
3    电气设备    供电情况    □电网供电                    
□自备发电机供电            □单回路   □双回路