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被保险人姓名：投保申请书/保险单编号： 。
本公司想了解的病史资料是： 乳腺疾病 。
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问 题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？     1.
2.症状？ （如乳腺疼痛、肿胀）
单侧或双侧？
请描述肿块大小    2.症状：
□单侧□双侧
肿块大小： cm× cm
3.诊断？
3.
4.有无病理报告？
如有请提供病理报告。    4.
5.在哪家医院就诊？就诊时间？
5.
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称，请详细说明门诊/住院手术及手术医师）
(b)治疗的效果怎样？
6.(a)
 (b)
7.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     7 .是 否
8.最后接受治疗的日期？     8.
9.请提供相关病历。     9.