恒安标准人寿客户问卷--妇科疾病(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2016-11-29
被保险人姓名:______________ 投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.首次发病日期? 1.
2.症状?
2.
3.诊断?
3.
4.发作情况
(a)发作持续时间?
(b)发作次数?(每天、每周等)
(c)严重性?(轻度、中度、重度)
(d)最近一次发作的日期? 4.
(a)
(b)
(c)
(d)
5.在哪家医院就诊? 5.
6.做过何种检查?结果如何?
7.请提供所有宫颈涂片检查的时间和结果: 7
8.(a)治疗的方法是什么?
(如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称)
(b)治疗的效果怎样? 8.(a)
9.最近是否接受治疗?
如是,请详述。 9 . 是 否
10.最后接受治疗的日期? 10.
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.首次发病日期? 1.
2.症状?
2.
3.诊断?
3.
4.发作情况
(a)发作持续时间?
(b)发作次数?(每天、每周等)
(c)严重性?(轻度、中度、重度)
(d)最近一次发作的日期? 4.
(a)
(b)
(c)
(d)
5.在哪家医院就诊? 5.
6.做过何种检查?结果如何?
7.请提供所有宫颈涂片检查的时间和结果: 7
8.(a)治疗的方法是什么?
(如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称)
(b)治疗的效果怎样? 8.(a)
9.最近是否接受治疗?
如是,请详述。 9 . 是 否
10.最后接受治疗的日期? 10.