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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                         请述（如需要请另附页说明）
1.您首次发现心电图心动过速的日期？
是否就诊过？如是，请写明医院名称    1.首次于        年    月首次发现心电图心动过速。曾因此就诊于                   医院
2.是否有伴随症状？如有请在左栏描述
(a)是否曾经存在胸闷、憋气、胸痛、心率不齐等？如是，请详述。
(b)是否被临床确诊有其他疾病？如心肌炎，高血压，糖尿病，心律不齐等？如是，请详述。    2.
(a)  是    否，详述
(b)  是    否，详述
3.何时做过何种相关检查？结果如何？     3.(a)静态心电图结果：
(b)动态心电图结果： 
(c)超声心动图结果:
4.是否因此症状接受治疗（如用药名称、剂量及用药时间和频率）？
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗    4.
(a)
(b)
5.如有治疗，效果如何？     5.
6.是否接受过住院治疗，
如是，请详述。    6.  是    否，详述
7.是否因此中断工作？
如是，请详述。    7.  是    否，详述
8.您平时的心率是多少？
您心电图的心率最快时为多少？    8.本人平时心率平均为        次/分
心电图心率最快时为        次/分
9.请您随信提供近期查体资料（不包括投保时的体检资