恒安标准人寿客户问卷--贫血(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2016-10-18
被保险人姓名:______________ 投保申请书/保鲜单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 请述(如需要请另附页说明)
1.首次发现贫血的日期?
是否就诊过?如是,请写明医院名称 1.
2.首次发现贫血时的症状?请详细描述您是否存在口唇、眼睑苍白,皮肤苍白,疲劳乏力,心慌气短,头晕,失眠,女性月经量少等症状?如有,请详述。 2.
3.何时做过何种检查?结果如何? 3.(a)血常规:
(b)骨髓穿刺:
(c)脑脊液穿刺:
(d)血液涂片:
(e)其它检查:
4. 请提供所接受的治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗 4.
(a)
(b)
5.治疗效果如何?
是否停止过随访?如是,何时? 5.
6.是否接受过住院治疗,
如是,请详述。 是 否
7.目前的血色素是多少?
全血细胞记数是多少? 7.(a)
(b)
8.(a)工作中是否接触放射性物质?
(b)工作是否接触苯、甲醛等有害化学物质?
(c)是否得到白血病、再障、血小板减少性紫癜的诊断?
8.(a) 是 否
(b)
(c)
9.有否贫血家族史? 9.
10.能否提供病史资料? 是 否
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实,保险公司有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要,可以向相
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 请述(如需要请另附页说明)
1.首次发现贫血的日期?
是否就诊过?如是,请写明医院名称 1.
2.首次发现贫血时的症状?请详细描述您是否存在口唇、眼睑苍白,皮肤苍白,疲劳乏力,心慌气短,头晕,失眠,女性月经量少等症状?如有,请详述。 2.
3.何时做过何种检查?结果如何? 3.(a)血常规:
(b)骨髓穿刺:
(c)脑脊液穿刺:
(d)血液涂片:
(e)其它检查:
4. 请提供所接受的治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗 4.
(a)
(b)
5.治疗效果如何?
是否停止过随访?如是,何时? 5.
6.是否接受过住院治疗,
如是,请详述。 是 否
7.目前的血色素是多少?
全血细胞记数是多少? 7.(a)
(b)
8.(a)工作中是否接触放射性物质?
(b)工作是否接触苯、甲醛等有害化学物质?
(c)是否得到白血病、再障、血小板减少性紫癜的诊断?
8.(a) 是 否
(b)
(c)
9.有否贫血家族史? 9.
10.能否提供病史资料? 是 否
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实,保险公司有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要,可以向相