恒安标准人寿客户问卷--高血压(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2016-09-27
被保险人姓名:______________ 投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 请述(如需要请另附页说明)
1.首次发现高血压的日期?
(a)当时血压是多少?
(b)是否就诊过?如是,请写明医院名称 1.首次高血压发生于 年 月
(a)当时血压 / mmHg
(b)就诊情况:
2.是否被告知是继发性高血压?
如是,请详述。 2.
3.(a)请详细描述您的症状?
(b)是否有并发症?如心、脑、肾、眼等
如是,请详述。
3.
4.何时做过何种检查?结果如何? 4.(a)心电图:
(b)胸 片:
(c)超声心动图:
(d)血液检查:
5.请提供所接受的治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗 5.
(a)
(b)
6.治疗效果如何?
是否停止过随访?如是,何时? 6.
7.是否接受过住院治疗
如是,请详述。 7. 是 否
8.目前的血压是多少? 目前血压 / mmHg
9.(a)是否曾吸烟?喝酒?如是:
(b)每天抽几支/抽多少年?饮酒量?
(c)现在是否抽烟?
(d)如否,请写明为何停止吸烟? 9.(a) 是 否
(b)
(c)
(d)
10.有否高血压家族史及家族成员小于60岁患心血管疾病/中风/肾脏
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 请述(如需要请另附页说明)
1.首次发现高血压的日期?
(a)当时血压是多少?
(b)是否就诊过?如是,请写明医院名称 1.首次高血压发生于 年 月
(a)当时血压 / mmHg
(b)就诊情况:
2.是否被告知是继发性高血压?
如是,请详述。 2.
3.(a)请详细描述您的症状?
(b)是否有并发症?如心、脑、肾、眼等
如是,请详述。
3.
4.何时做过何种检查?结果如何? 4.(a)心电图:
(b)胸 片:
(c)超声心动图:
(d)血液检查:
5.请提供所接受的治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗 5.
(a)
(b)
6.治疗效果如何?
是否停止过随访?如是,何时? 6.
7.是否接受过住院治疗
如是,请详述。 7. 是 否
8.目前的血压是多少? 目前血压 / mmHg
9.(a)是否曾吸烟?喝酒?如是:
(b)每天抽几支/抽多少年?饮酒量?
(c)现在是否抽烟?
(d)如否,请写明为何停止吸烟? 9.(a) 是 否
(b)
(c)
(d)
10.有否高血压家族史及家族成员小于60岁患心血管疾病/中风/肾脏