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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                         请述（如需要请另附页说明）
1.首次发现先天性心脏病的日期？
是否就诊过？如是，请写明医院名称    
1.      年    月于                     医院发现被保险人患有先天性心脏病
2.病情描述：
(a)请详细描述被保险人症状?如心脏听诊杂音、紫绀、等
(b)是否有并发症？如心力衰竭，心率不齐、心脏扩大等，如是，请详述。    
2.(a)症状：
(b)并发症：
3.何时做过何种检查？结果如何？     
3.(a)静态心电图结果：
(b)动态心电图结果： 
(c)超声心动图结果:
(d)冠状动脉造影结果：
(e)胸片结果:
4.请提供所接受的治疗
(a)如用药名称、剂量及用药时间和频率；
(b)如手术治疗请说明手术名称，时间.
(a)
(b)
5.治疗效果如何？
是否停止过随访？如是，何时？  
6.是否接受过住院治疗，
如是，请详述。       是        否
年   月于                 医院住院治疗
7.住院治疗效果？    
8.最后复查的情况？    
8. (a)静态心电图结果：
(b)超声心动图结果:
(c)胸片结果: