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被保险人姓名：______________              
投保申请书/保险单编号：_              _____________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                           请述（如需要请另附页说明）
1.您在哪个武装部门服役?    1. 
2.您拥有的军衔?    2.
3.目前所在地？    3.
4.您正处在待命、就绪，或等待其他形式的通知去目前驻地以外的其他领域服役吗?
如果为是,请提供详情    4. □是　□否
5.您是任何特种武装的成员吗?    5. 　□是　□否
6.军事飞行
您的任务包括飞行吗?
如果为是, 请提供详情    6.    □是　 □否
(a) 使用的飞行器种类
(b) 预期每年飞行的时间
(c) 参加飞行的性质
(d) 您有任何特种飞行任务吗?
(e) 您参加特种飞行或任何私人飞行吗?
(f) 您是飞行教师吗?
7.军事潜水
您的职责包括潜水吗？
如果为是, 请提供详情    7.      □是　□否
(a)您从事潜水多久?
(b)您每年进行潜水的平均次数?
(c)您潜水的最深深度是多少
(d)您正常的潜水深度是多少?
(e)潜水的目的是什么?
(f)您曾经由于潜水而发生过任何事故或由此而引发疾病吗?
(g)您在什么区域进行潜水?
8.  军事爆破
您的任务包括爆破或解除爆破装置吗?
如果为是, 请提供详情
8.  □　是　□　否