保险专业资源下载网站

被保险人姓名：                   投保申请书/保险单 编号：                                 
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.您工作单位的准确全称？单位雇员人数？
1.                                 人数：     
2.您工作部门的准确全称？部门员工人数？
2.                                 人数：     
3.您供职单位的直接上级管理部门名称？
属于什么行业？    3. 
4. 您的具体工种描述？您管理员工的人数？     4.                                 人数：     
5. 您的工作地点、工作场所、工作环境？    5.
6.请您详细描述您的工作职责？
(a)每天工作时间及每周工作天数？
(b) 详述您工作的具体职责？
(c) 您是否参与或接触这些工作？
若参与潜水，请再另外填写潜水问卷。
(d)您工作的劳动强度如何？    6.(a)      小时/天；        天/周。
(b)
(c) □焊接，□潜水，□拆船，□爆破，□电工，□接受电离辐射或非电离辐射，
□使用设备，设备名称：                      
□其他工作：                                               
(d) □轻度    □中度    □重度
7.您是否接触有毒化学品，易燃、易爆物品及其他危害人体健康的物品？如是，请详述具体名称。    
7.□否    □是：                                                                 
8.您是否因工作经常出差？如是，请列明出差的目的、主要地点及平均每年出差的总时间。     
8. □否    □是：                                                     
9.您和您的同事是否经历过与工作有关的意外或疾病？如是，请详述。
9. □否    □是：