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Policy Holder:                                                   
Policy number: 
★ Insured 
★  Gender
□Male □Female 
Relationship 
with Primary 
Insured 
□In person    □Spouse    □Children 
□Parents
★ID type    □ID card    □Others    
★  ID type      
★Valid until (mm) _______(dd)___, ___  (yy)
Primary Insured      Primary Insured    □Male □Female    
Occupation 
ID type    □ID card    □Others    ID number    
Valid until (mm) _______(dd)___, ___  (yy)
Notes: Except for the death claims, the claimant should be 
insured or his/her guardian. If Claimant, Insured and 
Primary Insured 
is same person, only need t o fill in Claimant information.   
If Insured and Primary Insured is same person, only 
need to fill in 
Insured information.  If the beneficiary is more than one, 
each beneficiary should fill in the application and sign off 
★Claimant      
★Gender    □Male □Female    
★Nationality      
★Occupation 
★ID type    □ID card    □Others    
★ID number     
★  Valid until (mm) _______(dd)___, ___  (yy)
★Claimant type  □ In person  □Spouse □Children 
□ Parents □ Others__________ （if the claimant 
is the Insured， the ID type/number may not 
be filled in）