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"For a claim to be valid, the following two pages 
 (Part A and B) must be completed and submitted  
to  Shanghai Tai Kai Business Management Co.,  
Ltd.,i.e. Taiping Life Insurence Co.,Ltd Golden-Shield  
Service Center. (hereinafter ""Service Center"")  
within 180 days after the date of service.                                           
为确保有效理赔，以下内容（A与B两部分）必须完整填写，并在从治疗之日起的180天之内向太平人寿保险有限公司金盾服务中心上海泰凯企业管理有限公司（以下简称“服务中心”）提出理赔申请。 
Pre-authorization is required for certain  
treatments. Failure to obtain pre-authorization will 
result in an additional 25% co-payment.                                             
某些治疗须事先授权。未经事先授权将导致25%的额外自负额。     
"1.  Who is this Claim for? 理赔申请人:        
□ Primary Insured  主被保险人                      
□ Dependent 附属被保险人 
NOTE: If claim is for the Primary Insured,  
please do not fill out Dependent Information.   
注：如果理赔申请人是主被保险人，则无需填写附属被保险人信息。"                
Primary Insured Information 主被保险人信息                    
Dependent Information 附属被保险人信息             
English Name 英文姓名:                     
Name 姓名:             
Chinese Name 中文姓名:                     
□ Male 男        □ Female 女     
□ Male 男        □ Female 女             
Relationship with Primary Insured 与主被保险人关系:              
□ Married 已婚        □ Single 未婚             
□ Spouse 配偶         □ Child 子女     
*Employee Number 工号:                          
 (*Optional可选的)                     
DOB 生日:      MM月/       DD日/        YY年             
DOB 生日:      MM月/       DD日/       YY年