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投保人    投保人    名称/姓名                                投保车辆数                             辆
联系人姓名                固定电话                
移动电话        
投保人住所                                        邮政编码         □□□□□□
被保险人    □自然人 姓名：                    
身份证号码    □□□□□□□□□□□□□□□□□□                    
□法人或其他组织 名称：                                    组织机构代码        □□□□□□□□□    
被保险人单位性质            □党政机关、团体            
□事业单位            □军队（武警）             □使（领）馆                □个体、私营企业      □其他企业                   
□其他                联系人姓名                    
固定电话                移动电话        
被保险人住所                                        邮政编码         □□□□□□
投保车辆情况    被保险人与车辆的关系                 
□所有      □使用   □管理                车  主                
号牌号码                          号牌底色         
□蓝  □黑    □黄    □白    □白蓝    □其他颜色                
厂牌型号                                    
发动机号