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团体高端医疗保险个人告知书             
Personal Information Form of 
Worldwide Group Healthcare Plan
投保书印刷号 Application Form No.：
投保单位名称 Name of Policyholder：

个人信息告知 Personal Information
姓名
Name        主被保险人姓名
Name of Primary Insured        是主被保险人的□本人□配偶□子女
Relationship with the Primary Insured 
□Yourself □Spouse □Child(ren)

性别
Sex    □男 M
□女 F    婚姻
Marital status    □未婚 Single
□已婚 Married
□其他 Other______    国籍
Nationality    □中国大陆China’s Mainland
□港澳台人士 HK/Macao/Taiwan 
□外籍人士 Expat______
出生日期 
Date of Birth    年   月   日
(YYYY/MM/DD)    职业
Occupation        职业代码
Occupation Code    
    职业类别
Occupation Classification    

证件类型
Type of ID    □身份证  ID card
□护照    Passport
□其他    Other _____________    证件号码
ID No.        证件有效期限
Expiry Date    
居住地址
Residential  Address        联系电话
Contact No.        邮编
Zip Code    
一般情况告知 General Information

1. 您目前年收入______万元 Your present Annual Income _____Yuan ，主要来源为 Source of Income :□薪资 Salary □营业收入 Business Income □房屋出租 House Rent □证券投资 Securities investment □银行利息 Bank Deposit Interest □其他 other ________________________
2. 目前您医疗费用支付方式 Medical Expenses Payment  □